Date de l’incident : <> Catégorie : ( 1 2 3 4) (encerclez la catégorie appropriée)
Gestionnaire : <Nom de la personne responsable au moment de l’incident>
Description de l’événement :
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Qui a signalé l’incident?
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Des personnes ont-elles été blessées?
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Si oui, décrivez les blessures.
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La propriété a-t-elle été endommagée?
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Si oui, indiquez la nature des dommages.
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Des ressources externes ont-elles été appelées en renfort (service d’incendie, par exemple)?
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Décrivez l’intervention.
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Décrivez les mesures de suivi mises en œuvre.
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Rapport rempli par :
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